В началото на 2017 г. стартира Факултет „Недребноклетъчен карцином на белия дроб“. Този проект дава възможност за повишаване на обществената информираност за заболяването и акцентира върху рисковите фактори, за които хората да следят, което от своя страна би довело до ранно разпознаване на симптомите, навременна диагностика и лечение.
Пациентите, диагностицирани със заболяването, имат възможност да получат обстойна информация, да се запознаят с възможностите за съвременна диагностика, да бъдат консултирани от специалисти с опит в терапията и да проведат лечение, което отговаря на индивидуалните им нужди.
Основни цели:
- Да се акцентира върху социалната значимост на заболяването и да се привлече вниманието на широката общественост;
- Да се разработи цялостна програма за обучение и грижа на диагностицираните пациенти;
- Да се осигури ранен достъп до консултация, специализирана диагностика и лечение;
- Да се осигури безплатна високоспециализирана диагностика на заболяването, която да даде възможност за прецизиране на терапията;
- Да се намали възможността за настъпване на усложнения, вследствие на неправилна или непълна диагностика и лечение.
Ракът на белия дроб е един от най-често срещаните видове рак. През 2012 г. в световен мащаб са отчетени 1,8 милиона случаи, а в Европа около 410 220 нови случая на рак на бял дроб биват диагностицирани всяка година.
В България ракът на белия дроб е най-честото злокачествено заболяване при мъжете и петото по честота при жените. Фактическата заболяемост е 95,1 на 100 000 мъже и 21,4 на 100 000 жени.
Тенденциите сочат, че заболяемостта от рак на белия дроб се увеличава и при двата пола. Възрастово-специфичната заболяемост от рак на белия дроб се увеличава рязко с напредване на възрастта при мъжете след 40 години, достига своя пик при хора на възраст около 70-74 години, след което рязко намалява. При жените също се наблюдава увеличение на заболяемостта след 40-годишна възраст, но то е по-плавно за разлика от мъжете, като пикът при тях е при 80-84-годишните.
При поставяне на диагнозата на НДКБД/NSCLC, около 80% от пациентите са с напреднал стадий на тумора (IIIB или IV), при който системната химиотерапия дава гранични резултати. За щастие характерът на заболяването и научните достижения в областта дават все по-оптимистична картина за протичане на болестта след нейното откриване и правилно диагностициране.
Заболяването може да се диференцира в два основни типа: недребноклетъчен рак на бял дроб (най-често срещан) и дребноклетъчен рак на бял дроб. Днес заболяването вече не се свързва само и единствено с тютюнопушенето, а се приема за комплексно заболяване, което може да бъде причинено от различни генетични промени. Около 25% от случаите на белодробен рак се появяват и при хора, които са били непушачи през целия си живот.
Вероятността човек да развие рак на бял дроб в рамките на живота си е около 1 на 14 при мъжете и 1 на 17 при жените. Най-честите рискови фактори за рак на бял дроб са:
- Пушене на цигари или пури
- Излагане на вторичен тютюнев дим, радон, азбест, арсен или други канцерогенни агенти
- Предишна лъчетерапия на белия дроб
- Замърсяване на въздуха
- Лична или фамилна анамнеза от белодробен рак
Запомнете: Препоръчително е всички пациенти – пушачи и непушачи – с неплоскоклетъчен НДКБД в напреднал стадий да се изследват за наличие на всички съответни биомаркери.
След поставяне на диагнозата недребноклетъчен карцином на белия дроб е необходимо да се изпълни диагностичен алгоритъм, който да даде възможност за точно определяне на типа на тумора, а впоследствие - и на терапията.
Според установените молекулярно-патологични стандарти пациентите, диагностицирани с НДКБД, трябва да бъдат подложени на тестове за изследване на статуса на определени биомаркери, имащи отношение към дефинирането на подходящ терапевтичен подход при конкретния пациент. По действащия към настоящия момент стандарт, молекулярно-диагностичните тестове трябва да се извършат в следната последователност и върху следните биомаркери, като особено важно е да се предвиди необходимостта от достатъчно биологичен материал за изследване на всички изброени по-долу маркери.
- EGFR (epidermal growth factor receptor) генотипиране – генетично изследване за установяване наличие/липса на мутации в екзони 18-21 на човешкия EGFR ген. Честотата на тази мутация е между 10% и 30% в различните етнически групи от населението. Нейното наличие води до назначаване на таргетно лечение. Ако направеният тест покаже отсъствие на мутации в изследваните участъци от гена, то се преминава към изследване на следващ биомаркер – ALK.
- ALK (anaplastic lymphoma kinase) – молекулярно-диагностично изследване за установяване на ALK статуса – наличие/липса на пренареждане/амплификация в гена или свръхекспресия на кодирания от гена белтък. Честотата на тази мутация е между 3% и 7% в различните етнически групи. Нейното наличие води до назначаване на таргетно лечение.
- ROS 1 ген: изследването на този туморен маркер се извършва на ALK негативни пациенти и при позитивиране дава нова възможност за лечение
- K-ras mutation: изследването на този тип мутация може да послужи като предиктивен фактор за успеха от предстоящата таргетна терапия. Макар към настоящия момент да липсва достатъчен обем от данни за влиянието на K-ras мутацията върху успеха от лечението, е установено, че при пациенти, диагностицирани с аденокарцином, честотата й варира между 15-25%.
- PD-L1 експресия: Изследването търси наличие на експресията на PD-L1 в туморните клетки, която би могла да има предиктивна стойност за отговора към определена терапия, наречена имунотерапия.
Персонализираната медицина позволява разработването на индивидуален подход на медицинско лечение в съответствие с индивидуалните характеристики и нужди на пациента[i]. Благодарение на последните открития в широк спектър от научни сфери, включително генетика и регенеративна медицина, лекарите вече имат възможност да лекуват своите пациенти с по-голяма точност и ефикасност[ii].
Доскоро решенията за лечение бяха базирани на емпирични данни, клетъчна и тъканна структура, както и функционалността на тумора[iii]. Усилията за лечение на общественозначими заболявания, като рак например, в голяма част от случаите съответстваха на конкретността на поставените цели, които са резултат от ограничени познания и разбиране на факторите причинители на заболяването. Неминуемо, по-голямата част от типовете лечение са предназначени за „средностатистическия пациент“ и следователно са успешни само при някои пациенти; терапиите, създадени спрямо уеднаквен подход, не вземат предвид генетичните разлики в населението[iv], [v].
Прогресът в молекулярната биология допринесе за развитието на персонализираната медицина[vi]. С наличието на по-целенасочени терапии здравните експерти имат по-голяма гъвкавост при вземането на решения, които са най-подходящи за индивида[vii].
Освен това, индивидуализираното лечение има способността да намали разходите, свързани с терапевтичното лечение; чрез използването на конкретно знание за генетични профили, целящи специфични молекули, се избягва рискът от „проба-грешка“, което обикновено повишава разходите за лечение[viii].
Индивидуалният подход при рак на белия дроб
Персонализираната медицина се е превърнала във важна част от планирането на лечението на пациенти с рак на белия дроб[i]. Предписването на индивидуализираното лечение често е резултат на молекулярни тестове, които показват дали туморът демонстрира фактори, които го правят податлив на лечение. Такива фактори (биомаркери) могат да бъдат открити в кръвта, телесните течности или тъканите и да позволят идентифицирането на специфични подтипове на заболяването. След като генетичният профил на тумора бива определен, лекарите имат възможност да назначат по-ефикасно, ефективно и подходящо за пациента лечение.
[i]Kris MG, et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 2014; 311:1998–2006.
[i]U.S. Food and Drug Administration. FDA’s Unique Role and Responsibilities in Personalized Medicine. Available at: http://www.fda.gov/scienceresearch/specialtopics/personalizedmedicine/default.htm. Accessed: 25 June 2016.
[ii]European Alliance for Personalised Medicine. White Paper on Lung Cancer in Europe. 2015.
[iii]Lovly C, Horn L, Pao W. Molecular Profiling of Lung Cancer. My Cancer Genome 2016. Available at: https://www.mycancergenome.org/content/disease/lung-cancer.
[iv]U.S. Food and Drug Administration. FDA’s Unique Role and Responsibilities in Personalized Medicine. Available at: http://www.fda.gov/scienceresearch/specialtopics/personalizedmedicine/default.htm. Accessed: 25 June 2016.
[v]Jain KK. Textbook of personalized medicine. 2009. Available at: http://link.springer.com/book/10.1007/978-1-4419-0769-1. Accessed: 25 June 2016.
[vi]U.S. Food and Drug Administration. FDA’s Unique Role and Responsibilities in Personalized Medicine. Available at: http://www.fda.gov/scienceresearch/specialtopics/personalizedmedicine/default.htm. Accessed: 25 June 2016.
[vii]Ibid
[viii]Ibid
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МОЛЕКУЛЯРНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ?
Чрез молекулярното изследване се тестват отделни гени или къси участъци от ДНК, за да се установи дали има генетични изменения, които могат да предизвикат заболявания. При пациенти с НДКБД с този тест се изследва туморът за наличие на молекулярни биомаркери.1Наличието на такива биомаркери в молекулярния Ви профил може да разкрие причината за Вашето раково заболяване.
КАКВО СЕ ИЗСЛЕДВА?
При молекулярното изследване туморът се тества за наличие на специфични молекулярни биомаркери. Тези отличителни признаци могат да разкрият причината за раковото заболяване. Към момента за три биомаркера със сигурност се знае и за още няколко се предполага, че са свързани с неплоскоклетъчен НДКБД.
Изследванията за установяване на тези три биомаркера се наричат EGFR, ALK и ROS1 и това са най-важните молекулярни изследвания, които трябва да Ви бъдат направени.3,6
- Изменения в гена EGFR се откриват в 12–17% от случаите на НДКБД.7
- Проучванията показват, че в около 3–5% от случаите на недребноклетъчен белодробен тумор има изменения в гена ALK.8
- Изменения в гена ROS1 се установяват при приблизително 1–2% от пациентите с НДКБД.6
КАК СЕ ИЗСЛЕДВА ТУМОРЪТ?
Молекулярното изследване започва с вземане на достатъчно количество тъканна проба от тумора, т.нар. биопсия.
При по-добрия вариант от първата биопсия може да остане достатъчно тъканна проба - в противен случай може да се наложи втора биопсия. Туморната тъкан се изследва за наличие на всички съответни биомаркери, които биха могли да предизвикат нарастване на тумора.
Ако не бъдат изследвани всички биомаркери, това може да ограничи възможностите за лечение. Изследванията за определяне наличието на биомаркери, свързани с рак, се извършват в специализирани лаборатории, като лекарят получава резултатите в рамките на 1-2 седмици.
ЗАЩО Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ ИЗСЛЕДВАТЕ?
Ако имате НДКБД, от молекулярното изследване Вашите лекари биха могли да получат информация, която може да спомогне за определяне Вашия план на лечение или да покаже дали сте подходящи за участие в клинични изпитвания. От своя страна това може да подобри лечението и резултатите от него.2 Съществуват няколко т.нар. “прицелни” терапии, които са насочени срещу конкретни характеристики на туморите, включително при НДКБД.3 Още няколко такива терапии се проучват в клинични изпитвания, в които се оценява техният потенциал.
Препоръчително е всички пациенти – пушачи и непушачи – с неплоскоклетъчен НДКБД в напреднал стадий да се изследват за наличие на всички съответни биомаркери.3,4,5
Консултирайте се с лекаря си, ако не сте сигурни дали Ви е правено такова изследване. Когато разполагате с възможно най-много информация за своето заболяване, с помощта на екипа от различни медицински специалисти ще можете да определите най-добрия план за Вашето лечение.
КАКВИ СА ПОЛЗИТЕ И ОГРАНИЧЕНИЯТА, СВЪРЗАНИ С МОЛЕКУЛЯРНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ?
Въпреки че не може да излекува заболяването, молекулярното изследване е изключително важно, тъй като помага на медицинските специалисти да разберат какъв е туморът и спрямо това да изберат най-ефективната и безопасна терапия.
Въпреки че около половината от случаите на НДКБД са свързани с познати биомаркери, все още не са разработени прицелни терапии за всеки от тях.
Молекулярното изследване може да покаже на лекаря кое от установените генетични изменения може да е предизвикало НДКБД или съответно - кои генетични изменения не се наблюдават при пациента.
При някои пациенти с НДКБД изследването може да покаже наличие на туморен биомаркер и тяхното заболяване може да бъде лекувано с някоя от съществуващите прицелни терапии. При други пациенти може да има положителен резултат за наличие на биомаркери и те да бъдат подходящи за участие в клинични изпитвания. А при трети изследването може да покаже, че няма биомаркери.
Но дори ако туморът няма необходимите характеристики и не е подходящ за прицелна терапия, съществуват и други възможности за лечение. Обсъдете с Вашия лекар какъв би бил правилният курс на лечение за Вас.9
КОГА ТРЯБВА ДА СЕ НАПРАВИ ИЗСЛЕДВАНЕТО?
Утвърдени международни дружества и организации по медицина препоръчват молекулярното изследване да се провежда непосредствено след диагностициране на напреднал неплоскоклетъчен НДКБД.3,4,5
СЛЕД ИЗСЛЕДВАНЕТО: ПЛАНИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Ако изследването покаже наличието на определен биомаркер, който предизвиква нарастване на тумора, за Вас може да е от полза някоя от съществуващите прицелни терапии.10
Вашият лекар ще разгледа резултатите от изследването и ще прецени кой е най-подходящият метод за лечение.
Възможностите за лечение са различни в зависимост от стадия на заболяването, от размера и мястото на тумора в белия дроб, и от това дали са засегнати и други части на тялото. От значение са също общото здравословно състояние и белодробната функция, както и определени характеристики на раковото заболяване.
Източници:
1 National Cancer Institute. Dictionary of Cancer Terms. Available at: http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?cdrid=45618. Accessed: 28 August 2016.
2 Tsao MS, et al. IASLC Atlas of ALK Testing in Lung Cancer. International Association for the Study of Lung Cancer 2013. Available at: https://www.iaslc.org/sites/default/files/wysiwyg-assets/alk_atlas_final_lo-res_09.23.13.pdf. Accessed: 28 August 2016.
3Lindeman NI, et al. Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: Guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol. 2013;8:823-859.
4Kerr KM, et al. Second ESMO consensus conference on lung cancer: pathology and molecular biomarkers for non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2014;25:1681-90.
5Reck M, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25(Suppl. 3):iii27-iii39.
6Gainor JF, Shaw AT. Novel targets in non-small cell lung cancer: ROS1 and RET fusions. Oncologist 2013;18:865-75.
7Leighl NB. Treatment paradigms for patients with metastatic non-small-cell lung cancer: first-, second-, and third-line. Curr Oncol 2012;19:52-58.
8Garber K. ALK, lung cancer, and personalized therapy: portent of the future? J Natl Cancer Inst. 2010;102:672-675.
9Lung Cancer Mutation Consortium. About mutation testing. Available at: http://www.golcmc.com/about-mutation-testing.html. Accessed: 28 August 2016.
10Gandara DR, et al. Algorithm for co-development of new drug-predictive biomarker combinations: accounting for inter- and intrapatient tumor heterogeneity. Clin Lung Cancer. 2012;13:321-325.