Рак на маточната шийка

Ракът на маточната шийка в световен мащаб е четвъртото по честота раково заболяване сред жените. В България честотата на заболяването показва трайна възходяща тенденция – през последните години заболяват 1100–1200 жени годишно, а смъртните случаи са между 300 и 400. Това означава, че всеки ден в България умира по една жена от РШМ и се диагностицират три нови случая на заболяването.

Клинична картина

Ранните етапи от развитието на рака на маточната шийка могат да бъдат изцяло безсимптомни.

Вагинално кървене, контактно кървене (една от най-често срещаните форми на кървене след полов акт) или (рядко) усещане за уплътняване в областта на малкия таз може да покаже наличието на злокачествено заболяване или да насочи към него.

Също така, умерената болка по време на полов акт и вагинален секрет са част симптомите насочващи за рак на маточната шийка. При напреднало заболяване могат да се открият метастази в коремната кухина, белите дробове или другаде из тялото.

Симптомите на напреднал рак на шийката на матката могат да включват: загуба на апетит, загуба на тегло, умора, болка в таза, болки в гърба, болка в краката, подуване на краката (или един крак), тежки вагинални кръвоизливи.

Причини за заболяването:

Основният причинител на заболяването в 95-99,7% от случаите е Човешкият папиломен вирус (ЧПВ) или Human papiloma virus (HPV). ЧПВ е една от най-разпространените сексуално-преносими инфекции,тъй като рискът от заразяване е много висок (близо 80% от жените се заразяват по време на сексуалноактивния си живот). Инфекцията се предава изключително по полов път, но също така и при контакт кожа-кожа, затова използването на презерватив намалява риска от предаване, но не го елиминира напълно. Ранното започване на полови контакти, броят на половите партньори, както и отслабената имунна система, тютюнопушенето и лошата интимна хигиена са основните рискови фактори от инфектиране.

Познати са над 100 типа на HPV, от които около 40 са свързани с инфекции в гениталната област. Гениталните типове HPV се категоризират според епидемиологичната им връзка с рака на шийката на матката на:

  • Нискорискови вирусни типове – Причинители са на доброкачествени или нискостепенни цервикални лезии, генитални кондиломи или рецидивираща респираторна папиломатоза, които не представляват опасност от злокачествено израждане. Най-разпространени са типовете 6 и 11, по-рядко 40, 42, 43, 44;
  • - Високорискови вирусни типове – Участват във формирането на плоскоклетъчни епителни лезии (актуалното наименование на интраепителни неоплазми CIN) и на злокачествените генитални лезии (не само на инвазивния рак на маточната шийка, но и на вулвата или вагината), като типовете 16, 18, 45, 31 и 33 преобладават при рак на маточната шийка, а типовете 16 и 18 са налични в >70% от случаите на рак.

С петте типа високорискови HPV са свързани около 80 % от заболяванията от РМШ. Онкогенните типове HPV, предимно HPV 16 и 18, причиняват и голяма част (40 3 -90 %) от аногениталния рак при жените и мъжете, както и част от случаите на орофарингеален рак и плоскоклетъчен белодробен карцином.

Гениталната инфекция с HPV представлява най-често срещаното полово предавано заболяване, като годишно се регистрират над 500 000 нови случаи в целия свят. В повечето от тях инфекциите са временни и се установява спонтанно излекуване за около 6-18 месеца. Към настоящия момент се счита, че около 20% от инфекциите остават и могат да предизвикат предракови лезии (цервикални дисплазии), които впоследствие да доведат до рак на маточната шийка.

Персистиращата (хронична) инфекция с онкогенни типове HPV се явява задължителен причинен фактор за развитие на цервикален карцином. Рискът от персистиране и прогресиране към развитие на предракови изменения (цервикална интраепителна неоплазия) и РМШ варира според типа HPV, като HPV 16 е с най-висок онкогенен потенциал. Според досегашните проучвания този високо рисков тип HPV има преобладаващо значение и у нас.

Връзката между HPV инфекция и рак на маточната шийка

Ракът на маточната шийка се развива вследствие на упорита инфекция, неконтролирана от организма на приемника, с определен вид HPV (human papiloma virus) причинител на рак; на практика наличието на HPVDNA може да бъде открито в цервикалните клетки в над 99.7% от случаите.

До момента са открити над 40 типа HPV, предавани по полов път и участващи в гениталната патология. В зависимост от значението им за възникване на злокачествените тумори на половата система, видовете генитални HPV се разделят на 2 групи:

  • HPV с нисък риск, участващи при възникването на гениталните кондиломи, които не представляват опасност от злокачествено израждане – най-разпространени са типовете 6 и 11, по-рядко 40, 42, 43, 44;
  • HPV с повишен риск (онкогени), участващи във формирането на плоскоклетъчни епителни лезии (актуалното наименование на интраепителни неоплазми CIN) и на злокачествените генитални лезии (не само на инвазивния рак на маточната шийка, но и на вулвата или вагината), като типовете 16, 18, 45, 31 и 33 преобладават при рак на маточната шийка, а типовете 16 и 18 са налични в >70% от случаите на рак.

Гениталната инфекция с HPV представлява най-често срещаното полово предавано заболяване, като годишно се регистрират над 500 000 нови случаи в целия свят. В повечето от тях инфекциите са временни и се установява спонтанно излекуване за около 6-18 месеца. Към настоящия момент се счита, че около 20% от инфекциите остават и могат да предизвикат предракови лезии (цервикални дисплазии), които впоследствие да доведат до рак на маточната шийка.

Дисплазиите обикновено не се свързват с клинични прояви, което води до късното търсене на лекарска помощ от страна на пациентката, а за поставянето на диагноза са необходими параклинични изследвания.

Статистическите оценки за САЩ и Европа дават представа за широкото разпространение и голямата честота на персистиращите (хронични) HPV инфекции, свързани с предракови цервикални лезии. Според тези данни в европейския регион броят на жените, при които има висок риск от РМШ надхвърля 1 милион, тъй като не успяват да елиминират вируса в продължение на 6 - 12 месеца (жени с персистираща инфекция).

За съжаление мястото, което заема България в сравнителната европейска статистика е по-близо до това на най-неблагополучните страни. Още по- неблагоприятен факт представлява трайната възходяща тенденция на годишните показатели за заболеваемост и смъртност, наблюдавана през последните години. Според данните на Националния раков регистър от 1981 г. до 2013 г. честотата на новооткритите случаи на РМШ се е увеличила почти трикратно. Броят на новите заболявания за последните години е от порядъка на 1 100 - 1 200 годишно, а на смъртните случаи - между 350 и 400. Това означава, че всеки ден в България умира по една жена от РМШ и се диагностицират три нови случая на заболяването. Данните за 2012 г. (http://eco.iarc.fr/EUCAN/) показват, че заболеваемостта от РМШ за България е 28,5 на 100 000 жени, при средна за Европа – 13,4 на 100 000 жени. Смъртността от рак на маточната шийка в България е по-висока от средната за Европа – съответно 8,8 и 4,9 на 100 000 жени.[1]

Ракът на маточната шийка е на четвърто място по честота при жените и представлява 7,2 % от всички злокачествени заболявания при тях. През 2013 г. са регистрирани 1 090 нови случаи. Фактическата заболеваемост е 29,2 на 100 000 жени. През 2013 г. от рак на маточната шийка са починали 352 жени. Фактическата смъртност е 9,4 на 100 000 жени. Заболеваемостта и смъртността от рак на маточната шийка се увеличават съответно с 2,6 % и с 1,7 % средногодишно.[2]

Прогнозните данни за 2016 г. сочат 1 073 новодиагностицирани случаи с рак на маточната шийка (95 % доверителен интервал (931-1215)). (Български национален раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015.[3]

Важни резултати, подкрепящи прогнозираното значение на първичната профилактика у нас, са получени при системните целенасочени проучвания в референтната вирусологична лаборатория на Националния център по заразни и паразитни болести. За 8-годишен период са изследвани над 1 900 жени на възраст 16-70 години с клинична диагноза цервикална интраепителна неоплазия и инвазивен карцином. Резултатите потвърждават, че най-често срещани и в България са високорисковите типове HPV 16 и 18, отговорни за 80 % от предраковите и ракови изменения. Петгодишната релативна преживяемост от рак на маточната шийка в България е 54,8 % и е по-ниска от средната за Европа - 65,4 %.

[1] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF

[2] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF

[3] Български национален 5 раков регистър; Заболеваемост от рак в България, 2013; Том XXIV, Volume XXIV, 2015. http://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/PD-Rakov-2015.PDF

Въпреки, че ранният стадий на рак на маточната шийка обикновено не води до признаци или симптоми, препоръчително е да обръщате внимание на различните сигнали, които тялото Ви изпраща, и да търсите лекарска помощ при всеки появил се проблем.

Признаците и симптомите на по-напредналия рак на маточната шийка включват:

  • Вагинално кървене след полов акт, между менструациите или след менопаузата
  • Нетипични вагинални секрети
  • Тазова болка или болка по време на полов акт

Скрининговите тестове могат да помогнат за откриване на рак на маточната шийка и предракови клетки, които могат да се развият в рак на маточната шийка. Повечето насоки предлагат да се започне скрининг за рак на маточната шийка и предракови промени на 21-годишна възраст.

Диагнстицирането на рака на маточната шийка може да бъде чрез скрининг на маточната шийка, последван от биопсия.

Освен биопсията, високо информативна е и цитологичната диагностика (PAP тест), т.е изследване на клетките от взета проба.

За извършване на PAP тест, Вашият лекар взима натривка от шийката на матката, която проба след това се изследва в лаборатория за аномалии.

PAP тест може да открие анормални клетки в шийката на матката, включително ракови клетки и клетки, които показват промени, които увеличават риска от рак на маточната шийка.

PAP тестът може да открие анормални клетки в шийката на матката, включително ракови клетки и клетки с изменения, които увеличават риска от развитие на заболяването.

Открит навреме, ракът на маточната шийка е лечимо заболяване.

  • България има висока честота на рак на шийката на матката – вторият най-често срещан рак при жените на възраст 15-59 г. след рака на гърдата
  • Заболеваемост 29.6 на 100 000 или 1208 жени заболяват годишно (7,4% от общата заболеваемост на ракови заболявания);
  • HPV e основният етиологичен фактор – oколо 95-99,7 % от случаите са причинени от ЧПВ

Предимства на течно базираната цитология (ТБЦ)

  • Значително се намалява честотата на незадо-волителните проби – от 9% при конвенцио-налната цитология до 1.6% при ТБЦ
  • HPV тестът има много висока NPV по отно-шение наличието/риска за цервикална дис-плазия (отрицателен резултат изключва раз-витие на РМШ в следващите 5 години)
  • ТБЦ дава възможност за извършване на до-пълнителни тестове и HPV генотипиране от един и същ материал
  • Детектиране на 14 високо-рискови HPV гено-типа с индивидуално установяване на геноти-па 16 и 18.
  • При наличие на кръв в пробата, ТБЦ техника-та предоставя по-добра информация
  • Инфекциозни микроорганизми като Candida hyphae, T. vaginalis, herpes simplex virus, се виждат по-добре при ТБЦ
  • Ефикасно запазване на клетките при транс-портиране в течна среда (100% от събраните клетки достигат до лабораторията)
  • 4% увеличение на откриването на висо-ко-степенните изменения в епителните клет-ки;
  • Намалява се рискът от получаване на фалши-во-отрицателни резултати.

Недостатъци на конвенционалната натривка

  • Покрива неравномерно цялото стъкло, зависещо от опита на оператора
  • Хетерогенно разпределение на материала
  • Възможни разлики при фиксирането
  • Тъмен фон
  • За да бъде задоволителен резултатът, са необходими значително по-голям брой клетки
  • Кратък срок от вземане на пробата до оцветяването

SUREPATH – доказана технология при ТБЦ

  • Показва значително по-голяма чувствителност от другите широко използвани среди
  • Базирана на фиксиране с етанол
  • Клетъчно обогатяване – премахване на кръвни клетки, мукус и други замърсявания
  • 33% по-малко нововъзникнали случаи на РМШ в рамките на 72 месеца след негативен резул-тат от изследвания, извършени с технологията SurePath, в сравнение с други използвани технологии
  • 15% по-малък риск за откриване на инвазивен РМШ на 72-рия месец след негативен резултат в сравнение с други технологии

Препоръки за скрининг на рак на маточната шийка

  • жени над 21 г.
  • сексуално активни жени
  • жени, прекарали инфекция с ЧПВ
  • жени, ползващи орални контрацептиви провеждали лечение за рак на цервикса

При жените между 30 и 65-годишна възраст се препоръчва изследване за HPV инфекция на всеки 5 години и PAP тест на всеки 3 години или комбинация от двата теста на всеки 5 години. 

Клинични показатели за насочване за скрининг с течно базирана цитология (ТБЦ)

  • Преканцерозите и ранните стадии на РШМ обикновено не са придружени с клинични симптоми.
  • Заболяването се проявява едва в напреднал стадий, когато шансовете за успешно лечение са значително по-ниски.
  • Основните признаци на напреднал стадий на РМШ са:
    • кървене извън менструалния период, по време на гинеколо-гичен преглед или полов акт;
    • кървене след настъпване на климактериума;
    • болки по време на полов акт;
    • болки в таза;
    • цялостно неразположение и отслабване на тегло.

Показания за извършването на теста за определяне на генотипа

  • проследяване на развитието на инфекцията, предизвикана от даден тип HPV;
  • наблюдение на устойчивостта на генотиповете, свързани с висок риск от рак на маточната шийка, по-специално при пациентките с отрицателна цитология;
  • откриване на типовете HPV с нисък риск;
  • проследяване на ефикасността на лечението в случаите на цервикални лезии, свързани с HPV (конизация, радио-терапия или химиотерапия); в случай на повтарящо се установяване на онкогенни типове, ако е известен генотипа може да бъде определено дали става дума за хронифициране на инфекцията или за повторно инфектиране;
  • определяне на генотипа преди и след ваксиниране в рамките на избраната програма за скрининг;
  • ограничаване на епидемиологичните изследвания, свързани с естественото развитие на инфекциите с HPV.

Метод: PCR с колориметрично определяне. Извършва се с помощта на лента, съдържаща линейно разположени сонди. 

Възможности за HPV генотипиране

  • (PAP+HPV) Течна цитология по Babes-Papanicolau + HPV генотипиране

HPV-DNA детекция на 14 високо-рискови HPV генотипа, с индивидуално установяване на генотипи 16 и 18 в една проба.

  • (BM151) HPV генотипиране висок риск

Автоматизирана платформа Cobas 4800 (Roche Diagnostics) чрез real-time PCR метод за откриването на 14 високо-рискови HPV генотипа с индивидуално установяване на генотипи 16 и 18 и общо установяване на други 12 онкогенни типа: 31, 33, 35, 39 , 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68.

  • (BM214) Разширено генотипиране висок риск - 14 HPV типа

(31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) + генотип 16 и 18BD Onclarity HPV1 (BD Diagnostics, Sparks, MD, USA),14 high risk HPV types

  • (BM08) HPV DNA генотипиране

чрез таргетна ДНК амплификация по PCR метод за индивидуално количествено генотипиране на  37 HPV типа: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39 , 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 82 (MM4), 83 (MM7), 84 (MM8), IS39 и CP6108

  • (BM172) HPV DNA генотипиране в слюнка

използва се xMAP технология (Luminex) за откриване на следните висо-ко-рискови HPV типа: 16, 18, 26*, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53*, 56, 58, 59, 66*, 68, 73, 82. Могат да се установят и следните ниско – рискови HPV типа: 6, 11, 42, 43, 54, 57, 70, 72, 90, 12.

  • (BM63) HPV Е6/Е7 Mrna

Използва се метода на амплификация на специфични целеви последовател-ности на Е6 / Е7 DNA онкогени (qRT-PCR) за количествена оценка на произ-водството на онкопротеини  E6 и E7 (основен фактор в канцерогенезата) за 14 високо-рискови HPV типа: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66 и 68 . Тестът може да се използва при HPV-позитивни жени за откриване на РШМ в начален стадий, като резултатите са съпоставими с тези при LBC.

  • (HP103) CIN2+ Имуноцитодиагностика CINtec p16/Ki-67 цитология

CIN2+ lmunocytodiagnostic (CINtec PLUS)

В рамките на кампанията "Намали риска. Предпази се. Живей!" на Националната пациентска организация, съвместно с Националното сдружение за профилактика на рака на маточната шийка и медицински лаборатории Synevo България, се предоставят възможности за преференциални цени за изследване и диагностика за HPV.

Вижте повече тук:

 

Установените при епидемиологични наблюдения допълнителни рискови фактори, допринасящи за развитие на РМШ, са: имуносупресия, тютюнопушене, множество раждания, по-висока възраст, продължителна употреба на перорални противозачатъчни и половопредавани болести, т.е. съпровождаща инфекция с хламидии, херпес симплекс вирус, HIV.

HPV инфекцията най-често е преходна, протича безсимптомнно и не причинява клинични проблеми. В 70% от случаите организмът се справя с HPV до 1 година и в 90% до 2 години посредством клетъчно – медииран имунен отговор.  Въпреки оздравяването на жената, първичната инфекция с HPV не се последва от изграждане на стабилен имунитет т.е. жената не е предпазена от повторно заразяване с HPV от същия или други типове. В около 20% от случаите, обаче, инфекцията не завършва със спонтанно оздравяване, а напредва, бавно и стъпаловидно от ниско- и високостепенна цервикална лезия към рак на маточната шийка.

Гениталната HPV инфекция се приема за най-честата полово-предавана вирусна инфекция, с висока поразеност сред сексуално активните жени и над 75 - 80 % пожизнен риск от заразяване. На практика, почти всяка жена прекарва една или повече HPV инфекции, обикновено скоро след началото на сексуалния живот, като рискът нараства при по-голям брой партньори, общо и за конкретния период.Освен ефективното предаване, за широкото разпространение допринасят и особености на имунитета при HPV инфекциите, които протичат до голяма степен „скрито” от имунната система на макроорганизма (само при 50-60 % се установяват серумни антитела), тъй като имат локален характер - остават ограничени на ниво кожен и лигавичен епител.

Имунният отговор при естествената инфекция е типово специфичен, но не винаги има протективен характер, т.е. първичната инфекция с HPV не е последвана от изграждане на стабилен имунитет и жената не е предпазена от повторно заразяване със същия или други типове HPV. Това означава, че рискът от HPV инфекция и свързаните с нея предракови изменения и РМШ остава реален през целия период на сексуална активност на жената. По-голяма част от цервикалните HPV инфекции са временни и преминават без цитологични промени и клинична симптоматика.

В около 20 % от случаите обаче инфекцията не завършва със спонтанно оздравяване, а напредва бавно и стъпаловидно от ниско и високо степенна цервикална лезия към инвазивен карцином, т.е. РМШ. При нелекувани жени периодът между инфектирането и развитието на РМШ се измерва с десетилетия, обикновено 20-30 години.Тъй като честотата на HPV 4 инфекциите е най-висока във възрастовата група 16 - 20 години, най-засегнати от РМШ са жените над 40 години. Много рядко се наблюдават случаи на заболяването преди 30- годишна възраст.

Лечението на HPV е насочено към симптоматичната изява на вируса. Тъй като в повечето случаи такава липсва, инфекцията може да персистира с години, докато не причини трайни лезии и изменения на шийката. Затова тук ключова роля имат профилактиката и превенцията на вируса.

Превенцията срещу HPV включва: сексуално образование, отговорен сексуален живот, избягване на тютюнопушене, както и ваксиниране на момичетата преди започване на полов живот срещу два от най-рисковите щамове на вируса.

Всяка жена е възможно да развие рак на маточната шийка, като рискът се повишава с възрастта. Важно е болестта да се установи в ранен стадий, когато е напълно лечима. Много от раковите образувания на женската полова система са преканцерози или тумори от първа степен, които могат да бъдат отстранени хирургично, без да се налага последваща химиотерапия.

Можете да намалите рискoвете от развитие на рак на маточната шийка, като си правите редовни надеждни профилактични прегледи и скринингови тестове.

Профилактиката включва редовни посещения  при акушер-гинеколог и ежегодна цитонамазка. При съмнителни резултати от цитонамазката е препоръчителен и HPV - ДНК тест, с който се установява наличие на ДНК на вируса. HPV тестът се препоръчва успоредно с цитонамазката, като двете изследвания не са взаимозаменяеми. При установена HPV инфекция след направена цитонамазка се извършва колпоскопия- специализирано гинекологично изследване, при което се прави детайлен оглед на състоянието на шийката на матката, влагалището и външните полови органи.

ПРЕВЕНЦИЯ

  • Правете редовно PAP тест – чрез него могат да бъдат диагностицирани предраковите и раковите състояния на маточната шийка. Препоръчва се такива рутинни изследвания да се провеждат всяка година след 21-годишна възраст;
  • Правете секс със презерватив – презервативите предпазват от всички видове полово предавани инфекции;
  • Ограничете бройката на сексуалните си партньори;
  • Преустановете тютюнопушенето.;
  • Попитайте Вашия гинеколог за възможността да си направите ваксина срещу папилома вирус. Ваксината включва повечето от високорисковите щамове на папилома вируса. Най-добре е, ако ваксината се направи в пубертета преди започване на половия живот, но може да се направи и до 26-та година.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

  • Много сексуални партньори. Колкото по-голям е броят на сексуалните партньори, толкова по-голям е шансът ви да придобиете HPV.
  • Ранна сексуална активност. Сексът в ранна възраст увеличава риска от HPV.
  • Други инфекции, предавани по полов път (ППИ). Наличието на други ППИ като хламидия, гонорея, сифилис и ХИВ / СПИН увеличава риска от HPV.
  • Отслабена имунна система. По-вероятно е развитието на рак на маточната шийка, ако имунната система е отслабена от друго здравословно състояние и е наличен HPV щам.
  • Пушене. Пушенето е свързано с плоскоклетъчен рак на маточната шийка.
  • Прием на орална контрацепция

Доказването на вирусната етиология на дадено заболяване се явява достатъчна теоретична предпоставка за насочване на усилията към разработване на специфични антивирусни средства за профилактика и лечение. За разлика от актуалния пример с HIV инфекция (СПИН) и грип, при които вече има и се прилагат с много добър ефект лекарствени продукти с различни механизми на антивирусното действие, по отношение на HPV подобни опити остават засега безуспешни. Същевременно забележителен е напредъкът, постигнат в областта на ваксинопрофилактиката - публикуваните резултати от широки клинични проучвания на разрешените за употреба профилактични HPV ваксини убедително показват тяхната висока защитна активност.

Новини и събития, свързани с рака на маточната шийка

Брошури и други материали по темата