Рак на дебелото черво

Колоректалният карцином (рак на дебелото черво) е вторият по честота карцином при мъжа (след белодробния карцином) и третият при жената (след карцинома на млечната жлеза и на матката). Колоректалният карцином започва развитието си в дебелото черво или ректума – органи от храносмилателната, или т.нар. гастроинтестинална система[1]. Най-често засегнати са хората на възраст между 50 и 70 години, като мъжете боледуват малко по-често от жените.

Честотата при случаите на колоректалния карцином непрекъснато нараства. 90% от болните с рак на дебелото черво и ректума са на възраст над 50 години. Доживотният риск за развитие на колоректален карцином в развитите страни е около 5%. В повечето случaи заболяването се развива от т.нар. диспластични аденоматозни полипи[2] в резултат на едновременна инактивация на тумор-супресиращи гени и активиране на онкогени, което трансформира нормалния епител в инвазивен колоректален карцином. Важно е да се знае, че не всеки полип се превръща в рак – вероятността за това зависи тъкмо от вида на полипа.

Необходимостта от повишаване на информираността сред българската общественост по отношение на заболяването рак на дебелото черво и опасностите, които то крие, привлече вниманието на Национална пациентска организация. В тази връзка е създаден настоящия Факултет "Рак на дебелото черво".  Тук ще откриете информация за характеристиките на заболяването,  симптоми, рисковите фактори за развитие, както и възможните варианти за лечение и превенция.


[1] National Cancer Institute, Colorectal cancer-www.cancer.gov/types/colorectal

[2] http://www.medicinenet.com/colon_cancer/article.htm

Дебелото черво е последният отдел на храносмилателния тракт. Дължината му е средно 1,5 m, а диаметърът намалява в дистална посока. Започва от илео-цекалната клапа и завършва с анус.

Разделя се на три части: сляпо черво, ободно черво и право черво.

Сляпото черво е началната част на дебелото черво. Представлява сляпо завършваща торба, към която е придаден червеобразният израстък (апендикс). Започва от илео-цекалната клапа, която представлява вдаване на завършващия край на тънкото черво в стената на дебелото. Сляпото черво се разполага в дясната халбочна яма. Около него залягат гънки на тънкото черво.

Дебелото черво се разделя на четири части:

1. Възходящо черво – започва от сляпото черво на нивото на илео-цекалната клапа, насочва се почти вертикално нагоре и достига долната повърхност на черния дроб, където прави завой , и преминава в напречното ободно черво. Покрито е с перитонеум от три страни, непокрита остава задната му страна.

2. Напречно черво – започва от дясната извивка и завършва при слезката, където образува втора извивка(лява). Дължината му е около 50-60 cm. Разполага се почти напречно в дяснота подребрие, епигастралната или пъпната област и лявото подребрие. Напречното ободно черво е подвижно, благодарение на подвижна връзка. Чрез нея се прикрепва към задната коремна стена. С предната си повърхност напречното ободно черво се допира до черния дроб, жлъчния мехур и стомаха. Долната му повърхност заляга върху примките на тънкото черво, а задната влиза в контакт с дванадесетопръстника и задстомашната жлеза.

3. Низходящо черво – започва от лявата извивка и завършва на нивото на левия хълбок, където се продължава в сигмовидното черво.

4. Сигмовидното черво се намира между низходящото и правото черво. Горната му граница е на нивото на левия хълбок. Има S-образна форма. Притежава връзка, на който се дължи значителната му подвижност.

По цялото си протежение свободното черво притежава окръглени издувания – хаустри. Правото черво се разполага в малкия таз и перинеума. Неговият ход не е праволинеен, а образува две извивки. 

Стената на дебелото черво се състои от:

1. Лигавица– състои се от цилиндричен епител. Няма чревни власинки и вътрешната повърхност на червото е гладка. Либеркюновите жлези са почти изцяло слузни. Слузният секрет покрива повърхността на лигавицата и облекчава придвижването на фекалиите. 

2. Подлигавичен слой– изгражда се от рехава съединителна тъкан. Тук се намират лимфни фоликули, кръвоносни съдове и нервно сплетение.

3. Мускулната обвивка се състои от циркулярен и надлъжен слой. 

4. Външният слой е представен от серозната обвивка.

- Стадий 0 (Ca in situ/карцином на едно място).  Ракът се е появил, но все още не е инвазивен т.е. не е преминал подлежата граница (Lamina propria), която го ограничава от по-нататъшно разпространие и метастазиране.

- Стадий IА. Ракът е ограничен в лигавични (мукоза) и подлигавичния слой (субмукоза), но не е преминал в мускулния слой на червото.

- Стадий IВ. Туморът е проникнал и в мускулния слой на червото.

- Стадий II. Ракът е прораснал през цялата стена на червото, но все още не се е разпространил в съседни органи, липсват и метастази в регионалните лимфни възли.

- Стадий III. Ракът е прорастнал в съседните органи и/или се е разпространил в цялата коремна кухина. Наличие на метастази в регионални и далечни лимфни възли.

- Стадий IV. Ракът се е разпространил из тялото и е засегнал други органи.

Прогнозата на колоректалния рак се определя от дълбочината на туморните образувания и степента на обхващане на лимфните възли и другите органи.

В късните етапи на заболяването, когато туморната маса се разпространява (метастазира) извън пределите на червото, прораства в стената му и чрез лимфния поток попада в регионалните, а по-късно и в отдалечените лимфни възли. Чрез кръвния поток може да достигне отдалечени органи като черен дроб, бели дробове, кости, главен мозък и да образува метастатични огнища.

1. Генетична предразположеност:заболяването се среща няколко пъти по-често в семействата на болни от колоректален карцином. Преканцерозни състояния представляват:

  • Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100) колоректални полипа[1]
  • Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином). Възниква при хора на около 45-годишна възраст и се локализира предимно в началните участъци на дебелото черво. При жените е налице повишен риск от развитие и на карцином на яйчниците, и на тялото на матката
  • Болест на Крон (хронично възпаление на гастроинтестиналния тракт)[2]
  • Улцерозен колит (или „язвен колит“) с давност над 10-15 години
  • Операция на Coffey (уретеро-сигмоидостомия – имплантация на уретерите в сигмата

2. Екзогенни фактори: храненето има много важно значение за превенция на заболяването. Счита се, че богатите на месо и мазнини и бедните на влакнини, фибри и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други приети с храната или получени от метаболизирането й в червата вещества, могат да имат самостоятелен канцерогенен ефект.

Важно е да се знае, че богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действието на образуващите се канцерогени. Бедната на целулоза храна намалява обема на изпражненията, забавя чревния пасаж, с което удължава действието на канцерогените върху лигавицата.

Рискови фактори:

  • Нездравословно хранене – голям прием на храни, богати на мазнини и белтъци и недостатъчен прием на плодове, зеленчуци, фибри
  • Наличие на полип/полипи на дебелото черво
  • Фамилна обремененост за рак на дебелото черво
  • Някои заболявания на дебелото черво с давност над 15-20 години – например болест на Крон и хеморагичен улцерозен колит
  • Застоял начин на живот
  • Инсулинова резистентност и Диабет
  • Затлъстяване
  • Тютюнопушене
  • Злоупотреба с алкохол
  • Проведена в миналото лъчетерапия в областта на стомашночревния тракт

[1] American cancer Society.  Do we know what causes colorectal cancer? www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-what-causes

[2] www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-crohns-disease/

При диагностиката на рак на дебелото черво се използват следните методи[1]:

 

  • Кръвни тестове- чрез кръвния тест не може да се постави диагнозата, но той представлява добър ориентир за това какво може да предизвиква описваната от пациента симптоматика.
  • Изследване на туморни маркери- Карциноембрионалният антиген (СЕА) е най- често използвания туморен маркер. Наличието му не доказва с абсолютна сигурност наличието на рак на дебелото черво. Маркерът се използва често за проследяване на пациенти, преминали определена вид терапия.
  • Ректално туширане- чрез него се открива ракът на ректума в 80-90% от случаите. Може да се достигнат тумори, намиращи се на 10-12 сm от ануса.
  • Иригоскопия- представлява рентгенова снимка, която се прави след бариева клизма.
  • Ректоскопия- дава възможност последните 30 см от дебелото черво да се огледат със специална камера.
  • Фиброколоноскопия- оглеждат се всички участъци на дебелото черво, като има възможност за вземане на биопсичен материал (малко парче тъкан, което се изследва хистологично).
  • Компютърна томография, скенер- рентгеново изследване, което изобразява изследвания орган на тънки срезове и позволява да се наблюдават различни детайли в структурата.
  • Ендоскопска ехография- чрез фиброколоноскопска тръба се прави ултразвуково изследване на дебелочревната стена, за да се установи доколко и къде е разпространен туморът.
  • Светлинна микроскопия- прилага се при наличие на туморен материал, който се изследва на голямо увеличение. По този начи се определя вида на тумора и неговата зрялост.
  • Имунохистохимично изследване- изследва се туморен материал и се използва за диагностициране на различни видове ракови клетки. Изследването подпомага определянето на точно лечение и прогнозата за развитие на заболяването.
  • Високоспециализирана диагностика- изследването е базирано на високочувствителна методика за доказване на наличието на мутации в гените KRAS и NRAS (RAS тест), които определят индивидуалната чувствителност към определени противотуморни медикаменти. Според резултата от анализа лекуващият лекар може да избере най-подходящия медикамент за съответния пациент.

 


[1] American cancer Society.  Can colorectal polyps and cancer be found early? http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-detection

В ранния стадий болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми – тежест след нахранване, чувство за подуване на корема, газове при липса на промяна на хранителните навици, слаби болки, промяна в режима и честота на дефекация – немотивиран запек, диария или смяна на запек с диария, примеси на кръв в изпражненията. Тези симптоми са често срещани и при други заболявания на дебелото черво и това е една от основните причини за диагностика на заболяването, когато то вече е в напреднала фаза[1].

В напреднал стадий на болестта пациентите се оплакват от анемия, спад на теглото, подуване на корема, повръщане,  опипващи се туморни маси при натиск по фланговете на корема; проява на запушване на червото, което протича със силна болка, кървави и/или слузести изпражнения, лесна уморяемост, немотивирано безпокойство


[1] www.mayoclinic.org/diseases-conditions/colon-cancer/symptoms-causes/dxc-20188239

Основното лечение е оперативно – отстраняване на тумора с част от дебелото черво, както и околните лимфни възли.

1. Химиотерапия- използват се медикаменти, за да се разрушат раковите клетки. Може да се използва след хирургична намеса, да се контролира растежът на тумора или да се облекчат симптомите при рак на дебелото черво. При някои видове рак химиотерапията може да се използва заедно с лъчелечение.

2. Лъчетерапия- използват се мощни потоци енергия, като рентгеновите лъчи, за да убие ракови клетки, които може да са останали след хирургичната намеса, да намали размера на големите тумори преди операцията или да облекчи симптомите на пациента. Лъчетерапия, комбинирана с химиотерапия, може да се използва след операцията, за да се предотврати нова поява на тумора.

3. Таргетна терапия- вид системна противотуморна терапия, при която се използват т.нар. биологически вещества, наричани още таргетни лекарства. Те са специални органични молекули, които могат избирателно да активират или потискат определени биологични процеси, жизнено важни за туморните клетки. По този начин те водят до смърт на туморните клетки и спиране на туморния растеж.  Механизмът на действие на таргетните лекарства се осъществява чрез залавянето им за определено място (рецептор) от определени клетъчни молекули. Поради тази своя строга насоченост те се наричат прицелни.

В зависимост начина на възникване и нарастване на тумора се наблюдават следните видидове форми: 

1. Екзофитна форма– ракът расте към лумена на червото; по-често се наблюдава в дясната половина на колона. Има три разновидности:

- полипообразна форма – туморът прилича на полип; има закръглена форма, неравна повърхност и лесно ранима структура;

- папиломатозна форма – прилича на карфиол; има широка основа и едро налобена повърхност;

- възловидна форма – плътен тумор с неравна, разязвена повърхност на широка основа.

2. Ендофитна форма– ракът  расте в чревната стена и стеснява лумена на червото; по-често се развива в лявата половина на колона. Има две разновидности:

- язвена (улцерираща) форма – това е най-честата форма; представлява язва с повдигнати като вал ръбове, с грапаво дъно;

- дифузно-инфилтративна (скирозна) форма – раковият процес инфилтрира чревната стена, като в ранните стадии лигавицата може да изглежда нормална.

В зависимост от Микроскопския вид колоректалният рак бива:

- аденокарцином

- солиден рак

- колоиден (слузест) рак

Няма сигурен начин за превенция на рака на дебелото черво. Въпреки това, контролът на степента на риск от развитие на заболяването е нещо, което всички ние можем да направим. Скринингът, т.е. прегледът за преканцерозни състояние сред хора, които нямат симптоми на заболяването, е препоръчителен, особено след навършване на 50-годишна възраст. Регулярният скрининг дава възможност за ранно откриване на колоректалния карцином, когато съществува голяма възможност за неговото излекуване.

За намаляване риска от развиване на заболяването, постарайте се да:

  • Избягвате консумацията на храни, богати на мазнини и ограничите червеното и преработеното месо
  • Ядете повече плодове, зеленчуци и храни, богати на фибри
  • Повишите физическата си активност
  • Избягвате прекомерната употреба на алкохол
  • Избягвате тютюнопушенето

[1] Ibid.: http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-prevention