Рак на дебелото черво

Дебелото черво е последният отдел на храносмилателния тракт. Дължината му е средно 1,5 m, а диаметърът намалява в дистална посока. Започва от илео-цекалната клапа и завършва с анус.

Разделя се на три части: сляпо черво, ободно черво и право черво.

• Стадий 0 (карцином на едно място).  Ракът се е появил, но все още не е преминал подлежащата граница, която го ограничава от по-нататъшно разпространие и метастазиране.
• Стадий IА. Ракът е ограничен в лигавичния (мукоза) и подлигавичния слой (субмукоза), но не е преминал в мускулния слой на червото.
• Стадий IВ. Ракът е проникнал и в мускулния слой на червото.
• Стадий II. Ракът е прораснал през цялата стена на червото, но все още не се е разпространил в съседни органи, липсват и метастази в регионалните лимфни възли.
• Стадий III. Ракът е прораснал в съседните органи и/или се е разпространил в цялата коремна кухина. Наличие на метастази в регионални и далечни лимфни възли.
• Стадий IV. Ракът се е разпространил из тялото и е засегнал други органи.

Прогнозата на колоректалния рак се определя от дълбочината на туморните образувания и степента на обхващане на лимфните възли, и другите органи.

От изключително важно значение е броят на оперативно премахнатите и впоследствие изследвани от патолога лимфни възли. Минималният брой лимфни възли за адекватно стадиране (определяне на стадия) на заболяването е 12.

В късните етапи на заболяването туморната маса се разпространява (метастазира) извън пределите на червото, прораства в стената му и чрез лимфния поток попада в регионалните, а по-късно и в отдалечените лимфни възли. Чрез кръвния поток може да достигне отдалечени органи като черен дроб, бели дробове, кости, главен мозък и да образува метастатични огнища.

1. Генетична предразположеност: рискът от рак на дебелото и право черво е по-голям при хора, които имат роднина, диагностициран с рак на дебелото и право черво, понякога и друго онкологично заболяване. Преканцерозни състояния са:

• Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100) колоректални полипа[1]
• Синдром на Линч (неполипозен дебелочревен карцином). Възниква при хора около 45-годишна възраст и се локализира предимно в началните участъци на дебелото черво. При жените е налице повишен риск от развитие на карцином на яйчниците и на тялото на матката
• Болест на Крон(хронично възпаление на гастроинтестиналния тракт)[2]
• Улцерозен колит(или „язвен колит“), продължаващ над 10-15 години
• Операция на Кофи (имплантация на уретерите в сигмата)

2. Външни фактори: храненето има много важно значение за превенция на заболяването. Счита се, че богатите на месо и мазнини, и бедните на влакнини, фибри и витамин С храни засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други, приети с храната или получени от метаболизирането й в червата вещества, могат да имат самостоятелен канцерогенен ефект.

Важно е да се знае, че богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и неутрализира действието на образуващите се канцерогени. Бедната на целулоза храна намалява обема на изпражненията, забавя чревния пасаж, с което удължава действието на канцерогените върху лигавицата.

Рискови фактори:

• Нездравословно хранене – голям прием на храни, богати на мазнини и белтъци, и недостатъчен прием на плодове, зеленчуци, фибри
• Наличие на полип/полипи на дебелото черво
• Фамилна обремененост за рак на дебелото черво
• Някои заболявания на дебелото черво с продължителност над 15-20 години – например болест на Крон и хеморагичен улцерозен колит
• Застоял начин на живот
• Инсулинова резистентност и диабет
• Затлъстяване
• Тютюнопушене
• Злоупотреба с алкохол
• Проведена в миналото лъчетерапия в областта на стомашно-чревния тракт

Други второстепенни фактори в патогенезата на рака на дебелото и право черво са анамнеза за склерозиращ холангит, състояние след оперативно премахване на жлъчния мехур, салмонелоза, предшестващ рак на храносмилателната система и други.

[1] American cancer Society.  Do we know what causes colorectal cancer? www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-what-causes

[2] www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-crohns-disease/

При диагностиката на рак на дебелото черво се използват следните методи[1]: 

• Кръвни изследвания - чрез кръвния тест не може да се постави диагнозата, но той представлява добър ориентир за това какво може да предизвиква описваната от пациента симптоматика. Често при напреднали тумори на колона и ректума се наблюдава анемичен синдром, който води пациента до насочване към гастроентеролог.
• Изследване на туморни маркери - Карциноембрионалният антиген (СЕА) е най- често използвания туморен маркер. Наличието му не доказва с абсолютна сигурност наличието на рак на дебелото черво. Друг туморен маркер, използван в проследяването на заболяването е раковият антиген - CA 19-9. Туморните маркери са неспецифични протеини, които могат да бъдат завишени и при други не-ракови процеси, като например при остро или хронично възпаление. Сами по себе си маркерите не могат да се използват за диагностициране на заболяването. Те се вземат предвид заедно с допълнителни диагностични изследвания. При някои пациенти, въпреки наличието на авансирало заболяване, маркерите могат да бъдат нормални, т. нар. „глухи“ туморни маркери. Поради това от съществено значение е тяхното проследяване преди оперативната интервенция, за да се прецени показателността им за последваща диагностика на пациента чрез тях.
• Ректално туширане - чрез него се открива ракът на ректума в 80-90% от случаите. Може да се достигнат тумори, намиращи се на 10-12 см от ануса.
• Иригоскопия - представлява рентгенова снимка, която се прави след клизма с бариева каша (рядко използван в съвременната диагностика).
• Ректоскопия - дава възможност последните 30 см от дебелото черво да се огледат със специална камера.
• Фиброколоноскопия - извършва се посредством специално устройство, наречено ендоскоп или колоноскоп. Апаратът достига до почти всяка точка в цялото дебело черво, навлизайки през ректума. Той дава възможност за визуализиране на отделните участъци на ректума и колона до тънкото черво на ниво апендикс. Към него има специални накрайници за осветяване на полето, вкарване на въздух за разширение, заснемане с камера, вкарване на течност или лекарство, щипки за взимане на материал и много други. Често изследването се осъществява с краткотрайна упойка за да се избегне дискомфорт на болния. Колоноскопията освен за визуална оценка на долните отдели на стомашно-чревния тракт, често се използва за хистологично изследване чрез взимане на бипсии (малки парченца тъкан), за да се потвърди или отхвърли злокачествена трансформация на чревния епител.
• Компютърна томография - известна още като скенер и компютърна аксиална томография (КАТ), е неинвазивно медицинско изследване, при което с помощта на рентгенови лъчи и компютърна обработка се изгражда детайлен образ на различни органи или анатомични зони на човешкото тяло. С помощта на компютърната томография може освен да се определи локализацията на първичния тумор, така и потенциално засегнати лимфни възли, както и далечни органни метастзи.
• Ядрено-магнитният резонанс или магнитно-резонансна томография съкратено (ЯМР/ МРТ) представлява съвременен диагностичен метод, който с помощта на магнит и радиочестотни вълни дава картина на мозъка, гръбначния стълб, мускулите, вътрешните органи и кръвоносните съдове. Методът е безвреден и изключително прецизен, особено за диагностика на ректални тумори, както и при установяване на чернодробни метастази. Методиката не се препоръчва единствено при бременни жени до третия месец на бременността, както и при пациенти с имплантирани метални пластини/протези.
• Ендоскопска ехография - чрез фиброколоноскопска тръба се прави ултразвуково изследване на дебелочревната стена, за да се установи доколко и къде е разпространен туморът.
• Светлинна микроскопия -прилага се при наличие на туморен материал (взет от първичния тумор или от метастаза), който се изследва на голямо увеличение. По този начин се определя вида на тумора и неговата зрялост, и респективно агресивност.
• Имунохистохимично изследване - изследва се туморен материал и се използва за диагностициране на различни видове ракови клетки. Изследването подпомага определянето на точно лечение и прогнозата за развитие на заболяването.
• Високоспециализирана диагностика -изследването е базирано на високочувствителна методика за доказване на наличието на мутации в гените KRAS и NRAS (RAS тест), които определят индивидуалната чувствителност към определени противотуморни медикаменти, т. нар „таргетна терапия“, която при колоректалните тумори се прилага при наличие на метастатично заболяване. Според резултата от анализа лекуващият лекар може да избере най-подходящия медикамент за съответния пациент.

[1] American cancer Society.  Can colorectal polyps and cancer be found early? http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-detection

Разработени са насоки за скрининг за ранно откриване на рак на дебелото и право черво, които са една от причините за подобряване на преживяемостта в развитите страни. Поради продължителния период на преход от доброкачествени до злокачествени първични лезии, ракът на дебелото и право черво е изключително подходящ за скрининг и ранна диагностика. Съществуват редица тестове (инвазивни и неинвазивни) за ранно откриване при асимптоматични пациенти със среден риск. Започвайки от 45-годишна възраст, и мъжете, и жените трябва да обсъдят с лекуващия си лекар пълния набор от възможности за тестване. Всеки положителен или абнормен неинвазивен скринингов тест трябва да бъде последван от колоноскопия. Индивиди с фамилна анамнеза за рак на дебелото черво или полипи, или анамнеза на хронично възпалително заболяване на червата, трябва да се изследват по-рано и по-често.

Според световните препоръки има два подхода при скрининговите изследвания на колоректалния карцином: едноетапен и двуетапен.

При едноетапната методика се прилага златния стандарт на изследване - фиброколоноскопия (ФКС).

• Колоноскопията е инвзивна методика, с помощта на която се изследва долната част на храносмилателната система - право черво и различните отдели на дебелото черво. При нея с помощта на тънка тръба с фиброптична система се оглежда вътрешността на споменатите органи и при необходимост се взима биопсия или се извършват различни терапевтични манипулации. При възраст над 45 години фиброколоноскопията се провежда профилактично веднъж на 10 години при липса на други рискови фактори. Изследването може да се проведе при желание на пациента и при липса на противопоказания, и с краткотрайна анестезия, с оглед да се избегне дискомфорт. Целта на колоноскопията е диагностика на заболяванията на правото и дебелото черво, включително профилактика на ракови новообразувания.

При двуетапната методика се прилага първо неинвазивно скринингово изследване, като фекален тест за скрито кървене, фекален имунохистохимичен тест, фекален ДНК тест, капсулна ендоскопия и виртуална колоноскопия. При позитивен резултат или образно установена туморна формация, или промяна по лигавицата на дебелото и/или право черво следва да се премине към инвазивно скринигово изследване като фиброколоноскопия, посредством което да се верифицира установената находка и хистологично.

• Фекален тест за скрито кървене (FOBT) е единствения метод за масов скрининг чрез химичен индикатор, одобрен за рутинно приложение. Чрез този индикатор се изследват изпражненията на пациента за наличие на малки количества кръв, невидими без допълнително изследване. Няколко дни преди вземане на пробата, на пациента се налага хранителен режим, при който се избягва прием на червено месо, броколи, ряпа, хранителни добавки с витамин С, както и някои медикаменти като нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин и ибупрофен). Препоръчва се като ежегодно скринингово изследване. При положителен резултат пациентът се насочва за допълнително уточняване на находката от фекалния тест за скрито кървене.
• Фекален имунохистохимичен тест (FIT) - нова методика, търсеща скрито кървене в изпражненията, като се използват антитела срещу човешкия хемоглобин. При това изследване не се налага конкретен хранителен режим преди вземането на пробата. Интервалът на провеждане е отново веднъж годишно, като и тук при положителен резултат следва да се проведе фекален тест за скрито кървене.
• Фекален ДНК тест - изследва, както наличие на скрито кървене, така и на променена ДНК. Не се прилага като рутиннен метод поради висока честота на фалшиво позитивни резултати.
• Капсулната ендоскопия (видеокапсулна ендоскопия, капсулна ентероскопия и безжична капсулна ендоскопия) е неинвазивна и безболезнена диагностична процедура, която позволява визуализиране на структурите на стомашно-чревния тракт отвътре. Методът е особено полезен при изследване на участъци от тънките черва, които не могат да се визуализират с други видове ендоскопия (например колоноскопия или езофагогастродуоденоскопия). Подготовката за капсулна ендоскопия е подобна на подготовката за другите видове ендоскопии на гастроинтестиналния тракт. Не трябва да се приемат храна и течности в продължение на поне 12 часа преди поглъщане на капсулата. Вечерта преди изследването се приемат лаксативи, които спомагат прочистването на остатъците от храна и изпражнения от стомашно-чревния тракт, за да се огледа добре цялата лигавица на червото. Тютюнопушенето не е разрешено в период от 24 часа преди процедурата, както и приемът на храна или течности поне 2 часа след поглъщане на капсулата.
• Виртуална колоноскопия е нововъзникваща технология. Прилага се като скринингово изследване на всеки 5 години. Изследването представлява спирално компютъризирано томография (КТ) на дебелото и право черво с триизмерни изображения. Отново се изисква горепосочената подготовка на червата с лаксатив, като при това изследване се налага и прием на контрастно вещество през устата. За разлика от конвенционалната колоноскопия, виртуална колоноскопия позволява да се изследват дори извивките на червото (понякога недостъпни при ендоскопско изследване), както и да се премине през различни стеснения по хода на дебелото и право черво. Въпреки това, с виртуалната колоноскопия не могат да се диагностицират някои малки полипи и преканцерози. Чрез този метод не може да се осъществи полипектомия (премахване на полипи) и затова той не може да измести класическата колоноскопия от медицинската практика.

Информационни брошури, свързани със скрининга на рак на дебелото черво: ТУК

В ранния стадий болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми – тежест след нахранване, чувство за подуване на корема, газове при липса на промяна на хранителните навици, слаби болки, промяна в режима и честота на дефекация – немотивиран запек, диария или смяна на запек с диария, примеси на кръв в изпражненията. Тези симптоми са често срещани и при други заболявания на дебелото черво и това е една от основните причини за диагностика на заболяването, когато то вече е в напреднала фаза[1].

В напреднал стадий на болестта пациентите се оплакват от анемия, спад на теглото, подуване на корема, повръщане,  опипващи се туморни маси при натиск по фланговете на корема; проява на запушване на червото, което протича със силна болка, кървави и/или слузести изпражнения, лесна уморяемост, немотивирано безпокойство

[1] www.mayoclinic.org/diseases-conditions/colon-cancer/symptoms-causes/dxc-20188239

Вземането на решение за лечебна стратегия при пациент с доказано онкологично заболяване следва да се съгласува от мултидисциплинарен туморен борд, който включва опитни лекари от различни специалности (медицински онколог, лъчетерапевт, хирург, патолог, специалист по палиативни грижи, в определени случаи гинеколог, УНГ и др.).

Основното лечение на колоректалния карцином с радикален резултат е оперативното – отстраняване на тумора с част от дебелото черво, както и околните лимфни възли, когато това е възможно.

В зависимост от аспекта на приложение терапията се поделя на:

• Неоадювантна терапия (предоперативна) – преди оперативната интервенция, за да се намали обемът на първичния тумор и рискът от рецидив. Основно се прилага при ректални тумори (тумори на правото черво). Неоадювантното лечение може да включва, както лъчелечение самостоятелно, така и комбинация от химио- и лъче- лечение или само химиотерапия.
• Адювантна терапия (следоперативна, профилактична) – прилага се след прецизно стадиране, както на база на хистологичния резултат, така и след образни изследвания, за да се изключи наличието на далечни метастази. Целта ѝ е да се намали рискът от локален рецидив на заболяването и метастазиране след радикална оперативна интервенция на първичния тумор. Адювантната терапия е най-често химиотерапия, а при ректален карцином, при който не е провеждано предоперативно лъчелечение, то също може да се приложи.
• Лечебна терапия – прилага се при авансирало заболяване - неоперабилен първичен тумор или наличие на далечни метастази. Целта му е да се намали размерът на метастазите и при възможност те да станат операбилни. А при пациенти с множествени метастази (които не могат да бъдат оперирани), целта е да поддържа заболяването под контрол при добро качество на живот. Прилага се химиотерапия в комбинация с таргетни медикаменти, както и имунотерапия.
• Палиативна терапия (симптоматична) – прилага се при пациенти, които не са подходящи за други лечебни методи.

Палиативните грижи не се фокусират върху лечението на самото заболяване, а по-скоро целят осигуряване на нормален и пълноценен живот, обгрижване на болните и задоволяване на индивидуалните им потребности, независимо дали се касае за физическо страдание, психическо, емоционално, духовно или друг тип страдание, от момента на диагностициране на заболяването до момента на излекуване или смърт.

Видове медикаменти, използвани за лечението на колоректален карцином:

1. Химиотерапия – използват се медикаменти, наречени цитостатици, които целят да се разрушат раковите клетки. Цитостатиците са насочени към бързо делящите се туморни клетки, като засягат и здравите клетки с бърз темп на делене, например в лигавицата на устата и червата или космените луковици. Увреждането на здравите клетки може да предизвика нежелани реакции. Най-често нежеланите лекарствени реакции отслабват или напълно изчезват след приключване на химиотерапията. Обикновено химиотерапевтиците се използват в комбинирани режими, самостоятелно или с таргетен медикамент на определени интервали, наречени цикли или курсове на лечение.

2. Лъчетерапия – използва мощни потоци енергия, за да убие ракови клетки, които може да са останали след хирургичната намеса, да намали размера на големите тумори преди операция или да облекчи симптомите на пациента. Лъчетерапия, комбинирана с химиотерапия, може да се използва преди или след операцията, за да се увеличи нейната ефективност.
3. Таргетна терапия (биологична терапия) – вид системна противотуморна терапия, при която се използват т.нар. биологически вещества, наричани още таргетни лекарства. Преди назначаване на таргетен медикамент се провеждат генетични изследвания на туморната тъкан (от оперативна интервенция или биопсия), за да се прецени мутационния статус на пациента и да се приложи най-подходящия за него медикамент. Тази група лекарства са специални, органични молекули, които могат избирателно да активират или потискат определени биологични процеси, жизнено важни за туморните клетки. По този начин те водят до смърт на туморните клетки и спиране на туморния растеж. Механизмът на действие на таргетните лекарства се осъществява чрез залавянето им за определено място (рецептор) върху повърхността на тумарната клетка. Поради тази своя строга насоченост те се наричат „прицелни“. Обикновено се прилагат в комбинация с химиотерапевтични режими.
4. Имунотерапия – нов вид таргетни медикаменти, които имат за цел да модулират имунния отговор на пациента и да го насочат към борба с раковите клетки. По този начин се активират собствените имунни клетки на пациента да разпознават и унищожават раково променените клетки на тумора и метастазите. При тези медикаменти страничните ефекти са значително по- малко от конвенционалната химиотерапия и най-често автоимунни реакции. Имунотерапията не се комбинира с химиотерапевтици или друг вид таргетна терапия.

В зависимост от начина на възникване и нарастване на тумора, се наблюдават следните видове:

1. Екзофитна форма – ракът расте към лумена на червото (вътрешното пространство на дебелото черво); по-често се наблюдава в дясната половина на колона. Има три разновидности:

- Полипообразна форма – туморът прилича на полип; има закръглена форма, неравна повърхност и лесно ранима структура;

- Папиломатозна форма – прилича на карфиол; има широка основа и едро налобена (на сектори) повърхност;

- Възловидна форма – плътен тумор с неравна, разязвена повърхност на широка основа.

2. Ендофитна форма – ракът  расте в чревната стена и стеснява лумена на червото; по-често се развива в лявата половина на колона. Има две разновидности:

- Язвена (улцерираща) форма – това е най-честата форма; представлява язва с повдигнати като вал ръбове, с грапаво дъно;

- Дифузно-инфилтративна (скирозна) форма – раковият процес инфилтрира чревната стена, като в ранните стадии лигавицата може да изглежда нормална.

В зависимост от хистологията колоректалният рак бива:

• аденокарцином - повече от 90% от злокачествените заболявания на колона и ректума
• други видове - саркома на Капоши, Неходжкинови лимфоми, дребноклетъчен карцином и карциноидни тумори. Макар и нечести, метастазите в дебелото черво включват меланом, рак на яйчниците и стомаха.

Няма сигурен начин за превенция на рака на дебелото черво. Въпреки това, контролът на степента на риск от развитие на заболяването е нещо, което всички ние можем да направим. Скринингът, т.е. прегледът за преканцерозно състояние при хора, които нямат симптоми на заболяването, е препоръчителен, особено след навършване на 45-годишна възраст. Регулярният скрининг дава възможност за ранно откриване на колоректалния карцином, когато съществува голяма възможност за неговото излекуване.

За намаляване рискът от развиване на заболяването, постарайте се да:

• Избягвате консумацията на храни, богати на мазнини и ограничете червеното и преработеното месо
• Приемате повече плодове, зеленчуци и храни, богати на фибри
• Повишите физическата си активност
• Ограничите употреба на алкохол
• Преустановите тютюнопушенето

Брошури и други материали по темата

Новини и събития, свързани с рака на дебелото черво